Huisartsenpraktijk Oud Geleen | Huisarts Spierts - Schulte - van den Hove

Inschrijven

Tijdelijke patiënten stop.

De praktijk is beperkt open voor patiënten.

Heeft u hierover vragen, neem telefonisch contact op.

Voornamen (volledig)

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

Burgerservicenummer (BSN)

Verzekering

Polisnummer

Vorige huisarts

Was u bij uw vorige huisarts onder controle van de praktijkondersteuner?

Toestemming LSP Voor informatie zie: https://www.volgjezorg.nl/toestemming

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener, dit geldt ook voor informatie uitwisseling met andere zorgpartners zoals met de Spoedpost en apotheek

Opmerkingen